| Plan máximo por lesión / enfermedad |
| $50,000 |
$75,000 |
$100,000 |
$130,000 |
| Paciente interno
|
| Habitación y comida en el hospital |
| $ 1,450 por día, máximo 30 días |
$1,725 por día, máximo 30 días |
Hasta $ 2,000 / día, 30 días como máximo |
Hasta $ 2,585 / día, máximo de 30 días |
|
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital |
| $ 2,200 por día,
máximo 8 días |
$ 2,600 por día,
máximo 8 días |
$ 3,000 por día,
máximo 8 días |
$ 3,800 por día,
máximo 8 días |
| Cirugía |
| $ 3,600 por sesión |
$ 4,800 por sesión |
$ 6,000 por sesión |
$ 7,800 por sesión |
| Consultor médico |
| $450 máximo |
$475 máximo |
$500 máximo |
$650 máximo |
| Enfermera privada |
| $550 máximo |
$550 máximo |
$550 máximo |
$700 máximo |
| Visitas médicas |
| $ 60 máximo por visita, 30
visitas máx. |
$ 75 máximo por visita, 30
visitas máx. |
$ 90 máximo por visita, 30
visitas máx. |
$ 115 máximo por visita,
30 visitas máx. |
| Paciente externo |
| Quirúrgico |
| $ 3,300 por sesión |
$4,400 por sesión |
Hasta $5,500 por sesión |
Hasta $7,150 por sesión |
| Servicio quirúrgico para pacientes ambulatorios |
| $1,100 máximo |
$1,150 máximo |
$1,200 máximo |
$1,500 máximo |
| Prueba previa a la admisión |
| $1,100 máximo |
$1,100 máximo |
$1,100 máximo |
$1,450 máximo |
| Radiografía y laboratorios de diagnóstico |
| $ 500 máximo, más $ 400 por
un escaneo CAT, MRI o PET |
$ 550 máximo, más $ 450
para un escaneo CAT, MRI o
MASCOTA |
$ 600 máximo, más $ 500
para un escaneo CAT, MRI o
MASCOTA |
$ 750 máximo, más
$ 650 por un escaneo CAT,
MRI o PET |
|
Sala de emergencias (todos los gastos incurridos en ella) |
| $375 máximo |
$485 máximo |
$600 máximo |
$785 máximo |
|
Servicios de sala de observación |
| $355 máximo |
$465 máximo |
$575 máximo |
$750 máximo |
| Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios |
| $150 máximo |
$200 máximo |
$250 máximo |
$300 máximo |
| Visitas al consultorio, incluida la atención urgente |
| $ 70 permitidos por visita, 10
visitas máx. |
$ 85 permitidos por visita, 10
visitas máx. |
$ 100 permitidos por visita, 10
visitas máximas |
$ 130 permitidos por visita,
10 visitas máx. |
| Otro |
| Anestesiólogo |
| $825 |
$1,110 |
$1,375 |
$1,775 |
| Cirujano asistente
|
| $825 |
$1,110 |
$1,375 |
$1,775 |
| Ambulancia local |
| $500 máximo |
| Accidente dental |
| $500 máximo |
|
Terapia física |
| $ 40 máximo por visita, 1 visita por día, máximo 12 visitas |
|
Trastorno mental y nervioso y abuso de sustancias |
| Igual que cualquier enfermedad |
|
Equipo médico duraderos |
| $1,100 máximo |
$1,200 máximo |
$1,300 máximo |
$1,700 máximo |
| Otros beneficios (no sujetos a deducible ni a la póliza general máxima) |
| Evacuación médica de emergencia |
| Máximo de por vida de $ 50,000, excepto según lo previsto en el inicio agudo de una afección preexistente. Disponible solo para miembros menores de 70 años. |
| Repatriación de los restos |
| $25,000 por miembro |
| Entierro local y cremación |
| $5,000 por miembro |
| Muerte accidental y desmembramiento del portador común |
| $ 25,000 máximo de por vida suma principal por miembro Muerte o pérdida de dos miembros: suma principal
Pérdida de una extremidad - la mitad de la suma principal |
Inicio agudo de la condición previa a la salida (solo disponible para miembros menores de 70 años)
Máximo de por vida de $ 25,000 para evacuación médica de emergencia |
| Máximo de por vida de $ 50,000 para gastos elegibles |
Máximo de por vida de $ 75,000 para gastos elegibles |
Máximo de por vida de $ 100,000 para gastos elegibles |
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