El Proceso de Reclamaciones: Como Funciona el Seguro de Viaje

A nosotros, en American Visitor Insurance, a menudo se nos pregunta cómo funcionan los seguros que vendemos. A la gente le preocupa que cuando lo necesiten, como tal vez hayan leído o escuchado, la póliza no pagará los gastos médicos como esperaban. Bueno, nos gustaría asegurarle que todas las compañías con las que trabajamos pagan cientos de miles de dólares en reclamos cada año a proveedores por todo el mundo y a sus clientes. Entonces, para tranquilizarlos, pensamos que juntar algunos detalles sobre cómo funcionan las reclamaciones y qué pasos debe tomar un cliente para usar su seguro de visitantes.

Documentos Importantes

Después de elegir su plan y comprarlo, se le enviará por correo electrónico un confirmación de su venta conteniendo un recibo y muchos documentos y enlaces importantes para su póliza. Le recomendamos que mantenga este correo electrónico disponible y que no lo elimine hasta que finalice su viaje y (esperemos) sin reclamaciones pendientes en la póliza. Entre los documentos, encontrará un enlace a una tarjeta de identificación (o carnet). Esta tarjeta contiene toda la información necesaria para que usted o un proveedor use su seguro. Le recomendamos que imprima esto o escriba la información en la tarjeta y la lleve con usted durante su viaje.
insurance claims

Empezando el proceso en EEUU

Si se encuentra en los EE. UU., Es muy probable que el proveedor llame a la compañía de seguros por usted, confirme sus beneficios conforme al plan y los facture directamente por cualquier servicio que le brinden. Para que esto se realice sin problemas, debe proporcionarles el número de certificado de la póliza, el número de miembro (si corresponde) y el nombre de la compañía de seguros (no es nuestro nombre; solo somos la agencia, somos Servicios Transfronterizos , pero no enviamos ningún cheque) y el número de teléfono de la compañía de seguros, a veces también la dirección para que se envíen los reclamos. Si usted da nuestro número de teléfono o nombre en error, esto demorará su presentación ya que tendremos que comunicarnos con usted para cambiar el lugar donde se envían los formularios de reclamo y / o dar el número de teléfono correcto al proveedor para que puedan comunicarse con el seguro.

Lamentablemente, recibimos una cantidad de reclamaciones que llegan a nuestra dirección de correo. Esto es muy frustrante para todos, ya que por ley NO PODEMOS enviarlo a la compañía de seguros (muchas veces no hay suficiente información en el formulario para determinar qué compañía es) Y no podemos llamar al proveedor ya que se negarán a hacer nada en nuestro diga - por ley solo pueden escuchar del paciente directamente. Tenga en cuenta que si no les proporciona un número de teléfono o una dirección de correo electrónico, entonces NO nos vamos a poder comunicarnos con usted para hacer correcciones y todos se preguntarán qué pasó con su reclamo. Por eso es muy importante entender a donde y a quienes tiene que mandar la reclamación. Asegúrese de saber el nombre de la compañía de seguros (International Medical Group (IMG), Sevencorners, etc.), su certificado y número de identificación. Las pólizas que vendemos generalmente no tienen un número de grupo. Planes nacionales sí los tienen, pero para estas pólizas puede dejar el "ninguno" o dejarlo en blanco. No podemos enfatizarlo suficiente la importancia de tener la tarjeta de identificación (o carnet) con toda la información relevante en ella; tenga en cuenta que NUESTRA información también puede estar en ella, pero NO aceptamos formularios de reclamaciones en su nombre.

Otro gran recurso es que el correo electrónico de confirmación inicial tendrá un enlace a un formulario de reclamo. Ese formulario especificará exactamente cómo presentar una reclamación. Esto también puede ser muy útil para el proveedor, ya que es posible que nunca antes se hayan encontrado con un plan de seguro de viaje. Tenga en cuenta que el formulario no es difícil de llenar y USTED puede llenarlo si el proveedor no desea llamar a la compañía de seguros. Tenga en cuenta que lo que dirán es "No aceptamos este seguro". Lo que quieren decir es "No queremos llamar a su compañía de seguros en su nombre". En cualquier caso, no se preocupe ni se asuste. El proceso es bastante fácil. Si se encuentra en una situación que no es de emergencia, puede consultar al médico o al centro de atención de urgencias si harán la llamada por usted. Al menos entonces sabrás de antemano lo que se espera.

El Formulario de Reclamaciones

Si un proveedor no va a hacer la llamada por usted, aún puede usarlos si lo desea, simplemente tendrá que pagar por adelantado todos los gastos y luego presentar un reclamo a la compañía de seguros para su reembolso. Tenga en cuenta que si adquirió un plan fijo, necesitará una factura detallada de su proveedor. Si tiene un plan comprensivo, una factura básica puede ser suficiente. Nuevamente, el formulario de reclamaciones se puede encontrar en su documentación de confirmación inicial. Si no lo tiene o no puede encontrarlo, también están todos en nuestros sitios web para cada compañía de seguros con la que trabajamos. Puede descargarlo allí cuando le convenga. Si no está seguro de qué compañía compró, puede llamarnos y, con su número de certificado y / o número de miembros, podemos dirigirlo al formulario correcto e incluso enviarlo por correo electrónico.

Cuando Ud. completa el formulario de reclamaciones, conserva todos los recibos y documentos. Guarde una copia para usted y envíe por correo, fax o correo electrónico (lo que permita la compañía) el reclamo a la compañía. NO ESPERE demasiado tiempo. Muchas compañías solo otorgan un tiempo limitado desde el momento del gasto para presentar la reclamación. Si la empresa que eligió tiene un sitio de red para sus clientes (como International Medical Group o TokioMarine HCC, se llaman un Client Zone), puede usarlo para chequear el estado de su reclamo. Dele a la compañía al menos dos semanas para que se ocupe de la reclamación antes de llamarnos, ya que toma tiempo procesar las reclamaciones (y tienen muchos clientes con quienes trabajar).

Además, recuerden que nosotros tendremos información muy limitada sobre su reclamo debido a las leyes de confidencialidad. Sin embargo, podemos responder a preguntas sobre el proceso y usar nuestros contactos en las compañías para verificar un reclamo y comunicarnos con Uds. La otra parte importante del proceso de reclamaciones que puede olvidarse es que si compró un seguro para otra persona, la compañía tampoco podrá hablar con usted sobre un reclamo (debido a cuestiones de confidencialidad). Antes de que su visitante se regrese a casa, es posible que desee configurar un permiso para discutir y ayudar a su visitante con su reclamo. Es probable que tenga que firmar un formulario y enviarlo a la compañía de seguros con la firma de su visitante.

Usando el Seguro del Extranjero

Si tiene un problema médico mientras se encuentra en el extranjero, tenga en cuenta que, aunque todos los números de teléfono están basados en los EE. UU., todos aceptarán llamadas de cobro revertido desde el extranjero para ayudarlo a conectarse con los proveedores y poner en marcha el proceso de reclamos. Si no pueden o no llamarán en su nombre, entonces, nuevamente, puede pagar por adelantado sus gastos médicos y mandar una reclamación para obtener un reembolso.

Recursos y Pasos Adelante

¿Qué pasa si no pagan su reclamo? Primero, es importante reconocer que los planes de viaje no cubren TODOS los gastos médicos. No están destiñados para visitas de bienestar, inmunizaciones, ni medicamentos de venta libre. Esos tipos de costos que tendrá que pagar usted mismo de su bolsillo. Están destinados a cubrir enfermedades o accidentes inesperados. La otra cosa principal que los planes de viaje no cubren son condiciones médicas preexistentes. Por lo tanto, si toma medicamentos para alguna afección, el plan de viaje no cubrirá los costos de ese medicamento, incluso si lo perdió o se le olvidó o fueron robados. En los EE. UU., probablemente tendría que hacer una cita con un médico para obtener una receta escrita (incluso si es por algo que toma regularmente); el seguro tampoco cubriría esa visita al médico. La cobertura que PUEDE obtener para condiciones preexistentes se denomina "inicio agudo" de una condición preexistente. Eso significa que si tiene una condición (que no está excluida por la póliza) que es estable y controlada, pero que sucede algo inesperado debido a esa condición, puede obtener cobertura para eso. Esta es una situación muy específica. No se cubrirán otros gastos debido a condiciones preexistentes, por lo que primero debe asegurarse de que comprende las limitaciones de la póliza que está comprando.

Digamos que usted tuvo un gasto que no fue excluido por la póliza y no fue debido a una condición preexistente, pero su reclamo fue rechazado. Todavía tiene recurso. Puede presentar una apelación a la decisión del reclamo. Nos gustaría dejar claro que, por lo que sabemos, ninguna de las compañías con las que trabajamos rechazan automáticamente todas las reclamaciones. Si ese fuera el caso, ya no venderíamos esos productos ya que esta es una practica antigua para salir del pago de reclamos legítimos y hacer esto con personas que son extranjeros y que no están familiarizadas con nuestro sistema médica se nos hace abominable aquí en AVI.

Puedo decirle que el proceso de apelación puede ir de cualquier manera. Ellos toman estos en serio y entra en su calificación como una compañía de seguros (una agencia externa como AM Best). Les puedo dar algunos ejemplos de nuestros clientes aquí. En un caso, un reclamo fue rechazado porque determinaron que la condición era preexistente. En este caso, la persona tuvo una infección de vejiga que se inflamó solo una semana después de su llegada a los EE. UU. El médico confirmó que había sido una infección crónica que había comenzado antes del viaje y, por lo tanto, antes del inicio de la póliza, así que no la pagaron. En otra situación, un cliente tuvo que ver a un médico acerca de una condición preexistente. La empresa no pagó por esta visita. Sin embargo, el cliente tuvo otro problema debido a la nueva medicamento que le recetaron después de esa visita al médico. Al principio, rechazaron la reclamación diciendo que se debía a la condición preexistente. Sin embargo, en la apelación, cambiaron la postura y dijeron que era a dado a el medicamento nuevo y por eso lo pagaron. Por lo tanto, si bien no podemos predecir cómo funcionarán las cosas, creemos que las pólizas funcionarán de la manera en que usted espera que lo haga, con tal de que entienda sus limitaciones.

En Conclusión

Básicamente, depende de usted (y de nosotros para ayudarlo) obtener todos los formularios correctas y llenarlos correctamente de buen tiempo para facilitar el proceso de reclamaciones. Si tiene reclamos específicos como la interrupción del viaje o la repatriación, estos deben tratarse directamente con la compañía de seguros (y usted desea que su experiencia para esas situaciones). Puede ser un proceso largo, pero use los recursos que tiene (la zona de clientes, nuestros agentes, la atención al cliente de la compañía de seguros) para obtener la mejor ventaja y puede superarlos de manera positiva.

Como siempre, le deseamos un viaje seguro y saludable.

Por: Christina Longbrake en

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